Mohon Perhatian!!
1. Sebaiknya menggunakan browser Firefox untuk mengisi formulir online.
2. Untuk mencetak formulir, PC Anda harus telah terinstal PDF reader.
3. Siapkan file foto Anda dalam format jpg dan file passpor Anda dalam format PDF sebelum mengisi formulir online.

FORMULIR LAPOR DIRI WNI



IDENTITAS PRIBADI
(*) Data yang harus diisi.
Nama Lengkap* Alamat di Indonesia*
Nama Keluarga*
Nama Lain (Alias) Jenis Kewarganegaraan
Tempat Lahir*
Tanggal Lahir*
No. Telp Rumah*
Jenis Kelamin*    No. Telp Seluler*
Pekerjaan*
Nama Kantor/Institusi Alamat Kantor
Agama e-mail*  
Pastikan Email benar untuk menerima Slip Lapor Diri

DATA PASPOR
Jenis Paspor*
Nomor Paspor*
Tanggal Pengeluaran Paspor*
Masa berlaku Paspor*
Kantor yang Mengeluarkan*
Dikeluarkan di Kota

DATA PERJALANAN
Negara Tujuan* Alamat di Negara Tujuan*
Kota Perwakilan RI di luar negeri terdekat
Nomor Kontak di Negara Tujuan* Nomor Seluler di Negara Tujuan*
Sponsor
Tujuan Kunjungan*
(untuk menetap berarti anda merencanakan untuk tinggal di suatu negara selama tiga bulan atau lebih)
Alamat Kantor/Institusi di L.N.
Tanggal Kedatangan*
Tanggal Keberangkatan
Apabila belum ada tanggal pasti, isilah dengan tanggal perkiraan anda
Rencana lama tinggal

DATA KELUARGA
Nama Suami/Istri Kewarganegaraan
Tempat Lahir Tanggal Lahir
Alamat Suami/Istri Pekerjaan Suami/Istri
ANAK-ANAK
No. Nama Sex Tempat Lahir Tgl Lahir Warga Negara
1.
2.
3.


BILA TERJADI PERMASALAHAN, HARAP HUBUNGI:
Nama Lengkap* No. Telp Rumah
Hubungan dg Pelapor No. Telp Seluler
Alamat di Luar Negeri e-mail
     
Nama Kontak di Indonesia No. Telp Rumah
Hubungan dg Pelapor No. Telp Seluler
Alamat di Indonesia e-mail

  

Silahkan upload: file ke 1: foto (format jpg), file ke 2: passport (format jpg atau PDF).
  



developed by niams